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《陜西省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

陜西省人民政府辦公廳

2022年1月16日

陜西省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案

為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記來陜考察重要講話重要指示，堅(jiān)持統(tǒng)籌共濟(jì)、保障基本、平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)原則，既盡力而為、又量力而行，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

（二）工作目標(biāo)。2022年底，全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。職工醫(yī)保基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個人賬戶管理機(jī)制更加完善，門診醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機(jī)制更加健全。

二、主要措施

（三）落實(shí)個人賬戶計(jì)入辦法。按照國家要求，統(tǒng)一職工醫(yī)保個人賬戶計(jì)入辦法，合理確定計(jì)入水平。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，具體定額標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門會同財(cái)政部門根據(jù)基金運(yùn)行實(shí)際確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

（四）規(guī)范個人賬戶支付范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。推進(jìn)落實(shí)個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

（五）建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，立足保障基本醫(yī)療需求，主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。完善付費(fèi)機(jī)制，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診開展中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色療法。

（六）完善門診慢性病、特殊疾病保障政策。進(jìn)一步做好職工醫(yī)保門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┍Ｕ瞎ぷ?，統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病病種，將部分診斷明確、發(fā)病率高、需要長期門診治療以緩解和控制病情，且個人負(fù)擔(dān)較重的疾病納入職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。對部分適合在門診開展，比住院更經(jīng)濟(jì)方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理，更好減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，鼓勵患者在門診就醫(yī)。

（七）科學(xué)確定門診保障待遇水平。綜合考慮統(tǒng)籌地區(qū)基金承受能力、次均門診費(fèi)用、就診次數(shù)等因素，科學(xué)合理確定職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病保障的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，并做好與住院保障待遇的銜接。職工醫(yī)保門診保障待遇的支付要適當(dāng)向退休人員傾斜，對不同等級和類型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的支付比例，適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及傳染病、精神疾病等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平。

（八）支持基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為，促進(jìn)基層醫(yī)療優(yōu)化常見病、慢性病的診療服務(wù)，加強(qiáng)慢病管理，促進(jìn)健康管理，全面推進(jìn)“健康陜西”建設(shè)。

（九）優(yōu)化門診醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)督管理。強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，落實(shí)日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查工作機(jī)制，以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，參保人員憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥直接結(jié)算。健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

（十）健全完善個人賬戶使用管理辦法。建立健全對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，個人賬戶隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。

三、組織實(shí)施

（十一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。省醫(yī)保局、省財(cái)政廳要會同相關(guān)部門加強(qiáng)對各地的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動，形成合力。

（十二）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，于2022年6月底前研究出臺具體實(shí)施辦法，報(bào)省醫(yī)保局備案；要妥善處理好改革前后的政策銜接，2022年12月底前建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病病種，與落實(shí)職工醫(yī)保個人賬戶計(jì)入辦法同步實(shí)施，確保積極穩(wěn)妥推進(jìn)。

（十三）注重宣傳引導(dǎo)。要周密準(zhǔn)備宣傳工作方案，廣泛開展宣傳，加強(qiáng)正面解讀，做好群眾預(yù)期引導(dǎo)。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義，提高參保職工對政策的知曉度、認(rèn)同感。積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好的輿論氛圍。